Ne{0}}kirurško liječenje
(1) Terapija korektivnom gimnastikom
Učinkovitost korektivne gimnastike za skoliozu još uvijek je kontroverzna. Međutim, prema autorovim rezultatima tretmana korektivne gimnastike za idiopatsku skoliozu unutar 20 stupnjeva, stopa regresije skolioze u terapijskoj skupini bila je 29,6%, što je značajno više od one u neliječenoj i promatranoj skupini. Princip korektivne gimnastike je selektivno jačanje mišića koji održavaju držanje kralježnice. Podesite ravnotežu mišićne snage na obje strane kroz konveksne mišiće sakralne kralježnice, trbušne mišiće, lumbalne mišiće i mišiće quadratus lumborum. Trakcija kontrahiranih mišića, ligamenata i drugih mekih tkiva na konkavnoj strani za postizanje korektivnih učinaka. Korektivna gimnastika različito djeluje na različite razvojne stupnjeve i tipove skolioza, posebice kod djece ili onih s blagom idiopatskom skoliozom u ranoj adolescenciji i dobrom fleksibilnošću bez značajnih strukturalnih promjena. Terapija gimnastikom može postići dobre terapeutske učinke. Međutim, kod značajnih strukturnih promjena i kongenitalnih skolioza teško je koristiti samo korektivnu gimnastiku, već ju je potrebno kombinirati s drugim ne-kirurškim tretmanima, posebice s protezama. Stoga gimnastička terapija ostaje nužna pomoćna terapija za sprječavanje atrofije mišića i drugih neuporabnih promjena uzrokovanih kočenjem. Ispod je skup ortopedske gimnastike koju je razvio autor. Nekoliko ključnih vježbi može se odabrati na temelju različitih stanja pacijenta. Kompletan set gimnastike sastoji se od devet dijelova:
1. Prilikom puzanja naprijed i nazad, pacijent treba ležati u položaju lakta i koljena i koristiti lakat i koljeno za puzanje naprijed i nazad (Slika 1).
Slika 1 Prednje i stražnje puzanje
2. Lijevo i desno nagnuti pacijenti kleknu, podignu ruke, sjednu s bokovima nagnutim udesno (a), a zatim se nagnu ulijevo
Sjednite (b, c) i vježbajte naizmjenično više puta (slika 2).
Slika 2 Sjedeći na lijevoj i desnoj strani 3. Pacijent leži potrbuške s nosom okrenutim prema tlu i ispruženim ramenima. Laktovi su im savijeni, a šake gurnute naprijed, a glava im je maksimalno ispružena. Glavom dodiruju zid, zatim uvlače glavu i ponovno glavom dodiruju zid. Ponovite vježbu (slika 3). Slika 3: Dodirivanje zida na vrhu glave. 4. Ispružite obje ruke vodoravno. Pacijent leži potrbuške s obje ruke naslonjene na čelo. Postupno podignite obje ruke od tla, ispravite ih prema naprijed, a zatim vratite obje ruke na prednji dio čela. Ponovite ovu praksu (slika 4).
Slika 4: Dupla ispružena ruka 5. Sjedite: pacijent leži na leđima, s objema ispruženim rukama i ravno postavljenim na jastuk. Zatim sjednite, sa savijenim tijelom i objema rukama ispruženim naprijed, s objema rukama dodirujući nožne prste. Polako podignite obje ruke natrag u ležeći položaj (Slika 5).
Slika 5 Sjednite 6. Ekstenzija donjih ekstremiteta: pacijent leži potrbuške, s oba ramena ispružena i oba lakta polusavijena. Dlanovi obiju ruku položeni su ravno na jastuk, a oba donja uda ispružena unatrag i podignuta s jastuka. Lijeva i desna noga su prekrižene gore-dolje u pokretu škarama (Slika 6).
Slika 6: Stražnja ekstenzija donjih ekstremiteta
7. Podignite pacijentove noge i lezite na leđa, s obje ruke položene ispod glave. Savijte oba donja ekstremiteta na pola, postavite oba stopala ravno na jastuk, a zatim podignite oba donja ekstremiteta prema gore. Izvršite naizmjenične pokrete škarama između nogu (slika 7).
Slika 7 Noge podignute 8. Duboko i polagano disanje: pacijent leži na leđima, s oba gornja uda ravno postavljena s obje strane tijela, dlanovima okrenutim prema gore i oba donja uda polusavijena. Položite oba dlana ravno na jastuk, duboko udahnite kroz nosnice kako biste proširili prsa, zatim lagano izdahnite i polako izdahnite kroz usta (Slika 8).
Slika 8 Duboki udah i polagani izdisaj 9. Stanite uspravno s oba stopala paralelna sa zidom, držeći ramena i kukove čvrsto uza zid, a glavu, vrat i kralježnicu ispravite što je više moguće (Slika 9).
Slika 9 Uspravno stajanje (II) Proteze za terapiju električnom stimulacijom dobra su metoda za kontrolu pogoršanja skolioze. Međutim, zbog ograničenja koje nosi aparatić za svakodnevne aktivnosti pacijenata i glomazan izgled, u vrućim područjima pacijenti ne mogu tolerirati aparatić sa slabom ventilacijom, zbog čega djeca ili roditelji često napola odustaju od liječenja i budu voljni prihvatiti terapiju električnom stimulacijom. Najčešće korištena električna stimulacija trenutno je dvokanalni površinski električni stimulator. Dva seta elektroda postavljaju se na određene položaje na površini tijela na konveksnoj strani skolioze. Pravokutni električni udarni valovi koji naizmjenično izlaze iz dvaju kanala uzrokuju da se dva skupa paraspinalnih mišića izmjenjuju između kontrakcije i opuštanja, čime se osigurava trajna korektivna sila skolioznoj kralježnici, kako bi se spriječilo pogoršanje skolioze. Bolje indikacije su idiopatska skolioza i neuromuskularna skolioza ispod 40 stupnjeva s dobrom fleksibilnošću u mlađoj dobi. Specifična metoda liječenja: 1. Prije tretmana pozicioniranja, napravite rendgenske slike stojeće kralježnice u prednjem i stražnjem položaju. Na temelju rendgenskih slika identificirajte gornji kralježak sa skoliozom i rebra povezana s njim. Točke sjecišta A i B između ovog rebra i pacijentove aksilarne posteriorne linije i aksilarne središnje linije su referentni centri
Označite aksilarnu posteriornu liniju i aksilarnu srednju liniju na 5-6 cm iznad i ispod kako biste označili položaj ploče elektrode. Razmak između istog seta elektrodnih ploča ne smije biti manji od 10 cm.
2. Određivanje učinkovitog intenziteta zahtijeva dovoljan intenzitet električne stimulacije za postizanje terapijskih ciljeva. Općenito, intenzitet električne stimulacije procjenjuje se promatranjem golim okom postoji li poboljšanje ili ispravljanje skolioze tijekom mišićne kontrakcije. Dodirnite spinozni nastavak djeteta tijekom mišićne kontrakcije kako biste vidjeli postoji li pokret. Promatrajte postoji li smanjenje kuta zakrivljenosti za više od 10 stupnjeva sa i bez električne stimulacije kroz snimanje. Ako gore navedeni zahtjevi nisu ispunjeni, prilagodite položaj ploče elektrode naprijed ili natrag ili malo povećajte udaljenost između dvije ploče elektrode u istoj skupini kako biste pronašli najbolju točku stimulacije i postupno povećavajte intenzitet struje na 60~70mA.
3. Recept tretmana za prvi tjedan: Prvi dan stimulacija je pola sata, dva puta dnevno. Drugi dan stimulacija je 1 sat, dva puta dnevno. Trećeg dana stimulacija je 3 sata, jednom dnevno. Nakon toga stimulacija je jednom dnevno, svaki put produžujući za 1 sat, do sedmog dana stimulacija je 7 sati. Trenutna razina porasla je s 30 mA prvog dana na 70 mA sedmog dana. Nakon tjedan dana dnevnog tretmana, dijete se postupno adaptiralo, a roditelji su poučeni kako pravilno koristiti električni stimulator i postaviti elektrodnu ploču. U budućnosti će se tretman promijeniti u noćni. Nakon što dijete zaspi, uključite instrument i pokrenite jakost struje od 30mA. Nakon nekoliko minuta postupno ga namjestite na 60-70mA kako biste izbjegli prejaku stimulaciju i buđenje djeteta.
Na početku faze liječenja obratite pozornost na pojavu osipa. Redovito provjeravajte stimulacijske točke kako biste spriječili nedovoljan intenzitet i trajanje stimulacije. Terapija električnom stimulacijom zahtijeva upornost. Za postizanje dobrih terapijskih učinaka može se kombinirati i s terapijom aparatićima.
(3) Potporna terapija
Liječenje protezama igra važnu ulogu u ne-kirurškom liječenju skolioze. Winter i sur. liječio je 95 slučajeva idiopatske skolioze s Cobbovim kutom između 30-39 stupnjeva koristeći Milwaukee proteze, ali ih je prestao koristiti nakon zrelosti rasta kosti. Nakon dvije i pol godine praćenja-, 84% skolioze ostalo je nepromijenjeno ili se pokazalo poboljšanje. Autor je liječio 215 pacijenata s idiopatskom skoliozom s prosječnim Cobbovim kutom od 28 stupnjeva koristeći Milwaukee aparate za cervikalnu i torakalnu skoliozu, te Boston aparate za torakolumbalnu i lumbalnu skoliozu. Nakon prosječnog praćenja od 26 mjeseci, efektivna stopa bez promjene ili smanjenja skolioze bila je 82%. Terapija steznicama prikladna je za idiopatsku skoliozu u adolescenciji i pubertetu, a neučinkovita je za skoliozu s kongenitalnom skoliozom ili zrelim razvojem kosti. Postoje dvije glavne vrste najčešće korištenih tretmana za skoliozu: CTLSO i TLSO.
Fiksni raspon CTLSO uključuje cervikalne, torakalne, lumbalne i sakralne kralješke. Njegov predstavnik je steznik Milwaukee, dio koji obavija zdjelicu je od plastike, s vanjske strane pričvršćena tri stupa, jedan sprijeda i dva straga. Tri stupa povezana su s vratnim ovratnikom na vratu, pri čemu stražnji dio ovratnika služi kao oslonac jastuka, a prednji usko pričvršćen na donju čeljust prednjeg laringealnog oslonca. CTLSO je prikladan za skoliozu s gornjim kralješkom iznad T8. Po potrebi dodajte jastučiće ili trake za pritisak na stup, a glavni jastučić treba postaviti na razini konveksnog gornjeg kralješka. Položaj tlačne podloge trebao bi biti nagnut prema vanjskoj strani što je više moguće kako bi se povećala vodoravna sila.
Fiksni raspon TLSO uključuje srednje i donje torakalne kralješke, lumbalne kralješke i sakralne kralješke. Bostonski aparatić je njegov predstavnik. TLSO je prikladan za pacijente sa skoliozom gornjih kralježaka ispod T8. Steznica je izrađena od plastike, s gornjim krajem koji se proteže do pazuha, a donjim dijelom obavija zdjelicu. Ovaj tip aparatića može se prekriti odjećom bez utjecaja na estetiku i pacijenti ga lako prihvaćaju. Ali ova vrsta potpore mora se uzorkovati gipsom. Čak i pod vučnim ili tlačnim jastučićima, uzimaju se uzorci i izrađuju u negativni kalup, koji se zatim pretvara u pozitivni kalup. Zatim plastikom napravite potporu na muškom kalupu za bolji ortopedski učinak.
3. Vrijeme nošenja aparatića za zube ne smije biti kraće od 23 sata dnevno, pri čemu je 1 sat rezerviran za aktivnosti poput kupanja i gimnastike. Potporno liječenje zahtijeva upornost, a ako nema kontraindikacija, treba nastaviti s upotrebom aparatića do sazrijevanja rasta i razvoja kosti. Stop
Pokazatelj za korištenje aparatića: ① Nema povećanja visine unutar 4 mjeseca. ② Risserov znak stupnja 4-5 (elongacija i fuzija epifize ilijačne grebene). Fotografirajte Cobbov kut 4 sata nakon uklanjanja nosača. Da bi se postigli gore navedeni pokazatelji, dnevno vrijeme nošenja aparatića može biti 20 sati. Nakon 4 mjeseca ponovnog pregleda nije bilo promjena, smanjeno na 16 sati. Ako je ponovni pregled i dalje stabilan, pomaknut će se na 12 sati. Nakon sljedeća 3 mjeseca skinite steznik i 24 sata kasnije napravite radiografiju kralježnice. Ako i dalje nema promjene u Cobbovom kutu, prestanite ga koristiti. Ako se tijekom tog razdoblja deformacija pogorša, potrebno je vratiti upotrebu aparatića 23 sata dnevno.
(4) Trakcijska terapija
Trakcijska terapija može spriječiti ili usporiti daljnje pogoršanje skolioze, ili omogućiti određeni stupanj poboljšanja skolioze. Trakcijska terapija trenutno je važnija kao preoperativna priprema skolioze za postizanje maksimalne korekcije tijekom operacije. Spriječite jedno-istezanje tijekom operacije kako biste izbjegli ili smanjili pojavu komplikacija ozljede živca leđne moždine. Postoje mnoge metode trakcije, kao što je trakcija vratom, trakcija vratom na nagnutom stolu, trakcija vratom zdjelice rukavima, trakcija glavom zdjeličnog prstena i ležeća trakcija protiv suspenzije. Posljednja dva su sada predstavljena na sljedeći način:
Trakcijski uređaj za glavu zdjeličnog prstena prvi su dizajnirali i klinički primijenili Dewald i Ray 1970. godine. Sastoji se od trake za glavu, zdjeličnog prstena i četiri potporne šipke. Prsten za glavu se fiksira na lubanju posebno dizajniranim vijcima, dok se prsten zdjelice može pričvrstiti Kirschnerovim žicama, posebno dizajniranim vijcima, kožnim pojasom ili lumbalnim gipsom.
(1) Ugradnja prstena za glavu: pacijentu je obrijana kosa i on leži na leđima s glavom oslonjenom i fiksiranom izvan ruba kreveta od strane pomoćnika. Koža se redovito dezinficira, a operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji. Traka za glavu treba biti postavljena ispod linije najvećeg promjera glave, 1 cm iznad luka obrva i 1 cm iznad vrhova ušiju. Udaljenost od prstena za glavu do tjemena je 1-1,5 cm, a prsten za glavu je spojen i fiksiran za lubanju pomoću četiri posebno izrađena vijka za glavu. Dva kranijalna čavla umetnuta su u kožu 1 cm iznad vanjske 1/3 točke luka obrva. Dva kranijalna čavla iza se uvijaju dijagonalno u prednji kranijalni čavao dok okretni moment ne dosegne oko 6 kg (tri prsta ga ne mogu pomaknuti), a zatim se zavrću u vanjsku ploču lubanje.
(2) Nakon ugradnje zdjeličnog prstena u općoj anesteziji ili lokalnoj anesteziji, pacijent se postavlja u bočni položaj s kirurškom stranom gore. Asistent postavlja Kirschnerovu žicu na posterior superior iliac spine kao vodič, a kirurg umeće Kirschnerovu žicu od 0,5 cm ispod anterior superior iliac spine u smjeru žice vodiča. Idealna izlazna točka trebala bi biti u središtu posterior superior iliac spine. Uvođenje igle na jednoj strani je završeno, a operacija preokreta na suprotnoj strani je otežana s višestrukim komplikacijama. Trenutno se najviše koristi metoda fiksacije vijcima, odnosno pacijent leži ravno na ortopedskom operacijskom stolu, zdjelica je obješena, a asistent drži zdjelični prsten. Dva kirurga uvrću tri posebno dizajnirana vijka sa svake strane na udaljenosti od 0,5 cm ispod prednje i gornje bodlje ilijake s obje strane, i svakih 1,5-2,0 cm od naprijed prema natrag, sve dok zdjelični prsten nije čvrsto pričvršćen.
Nemojte koristiti trakciju 2-3 dana nakon operacije. Nakon što bol u rupici igle nestane, postavite potpornu šipku. Tri dana nakon operacije potrebno je svakodnevno pritezati pričvrsne vijke, a 1-2 puta dnevno pritezati vijke za podešavanje dok se ne postigne željena korekcija.
2. Trakcijski uređaj protiv skolioze sastoji se od trakcijskog remena, remenice, užeta i teškog čekića. Pacijent leži na boku u trakcijskom pojasu, s konveksnom stranom zavoja okrenutom prema dolje. Težina se postupno povećava od 10 kg do 40 kg, s vrhom konveksne strane 5-8 cm udaljenom od kreveta, unutar pacijentove maksimalne tolerancije. Ako je samo za predoperativnu pripremu, vrijeme trakcije je općenito oko dva tjedna. Trakcijom se meko tkivo na konkavnoj strani oslobađa, a konkavna strana kralježnice se učinkovito ekstenzira. Ova metoda je jednostavna, praktična, s malo komplikacija, razumnom mehanikom i točnim rezultatima. Pacijenti mogu slobodno ulaziti i izlaziti iz trakcijskog uređaja bez potrebe za posebnom njegom. Može se koristiti za trakciju u bolnicama, kao i kod kuće ili u privremenim odjelima.
